Schematerapi

Schematerapi är en terapiform som integrerar influenser från kognitiv beteendeterapi (KBT), anknytningsteori och gestaltterapi och som har utvecklats för att behandla långdragna psykiska lidanden och problem. 

I schematerapi utgår vi från att villkoret för god psykisk hälsa är att vi får våra grundläggande känslomässiga behov tillgodosedda. Alla människor har likartade känslomässiga behov. Vi behöver trygghet, möjlighet att vara självständiga individer och samtidigt få rimliga gränser. Vi har behov av att uttrycka oss fritt och att ha ömsesidiga nära relationer. 

När dessa känslomässiga behov inte blivit tillfredsställda under vår uppväxt skapas ”sår” som gör att vissa problem återkommer i våra liv, de blir s k scheman (t ex övergivenhet, värdelöshet eller perfektionism). Om Du reagerar starkt vid t ex separationer och när Du har begått ett misstag eller misslyckats på annat sätt kan det vara tecken på att något av dessa scheman är aktiverat. Reaktionen kan vara både fysisk och psykisk. 

Tillsammans med mig kan Du undersöka vilka scheman som kan vara aktuella i Ditt fall och sedan arbetar vi med verktyg för att Du bättre ska kunna hantera de utmaningar Du ställs inför. I schematerapi får Du hjälp att kartlägga, förstå och bryta beteendemönster och livssammanhang som frustrerar eller kränker Dina känslomässiga behov. Stort fokus ligger på affektiv upplevelse och diskussioner om tidiga livshändelser och terapirelationen som en trygg bas för förändring. 

En inspirationskälla för tankar om den schematerapeutiska processen är Antonovskys salutogena begrepp KASAM. Begreppet betyder känsla av sammanhang och består av tre delfaktorer: begriplighet, meningsfullhet och hanterbarhet. En hög nivå av KASAM skyddar mot belastningen av olika stressorer och har funnits korrelera med psykisk och fysisk hälsa. För många klienter som kommer till terapi ter sig livet inte begripligt, meningsfullt eller hanterbart. Den tydliga konceptualiseringen av känslor, tankar och beteenden som modesmodellen utgör skänker relativt snabbt klienten i schematerapi en begriplighet. Teknikerna att förstå och hantera dysfunktionell coping bidrar till upplevelsen av hanterbarhet. Terapeutens funktion som sund vuxen gör att klienten vet var hjälp finns att få. Slutligen är den varma, empatiska och ärliga attityden hos terapeuten kombinerat med strategier för reparenting en grund för upplevelsen av meningsfullhet.

När är schematerapi lämplig?

Särskilt väl lämpad är schematerapin vid behandling av depressioner, beroendeproblematik, relationsproblem, personlighetsstörningar och andra kroniska psykiska problem. En grundförutsättning för att jag som behandlare ska börja tänka på schematerapi som en möjlig behandling är att det finns anamnestiskt stöd för att klientens problematik kan ses som ett livsmönster och att den kan hänföras till en sårbarhet med ursprung i klientens uppväxthistoria. Vid problem som är att betrakta som akuta kriser används i första hand KBT-interventioner.

Hur går schematerapi till?

Schematerapin kan delas in i tre huvudsakliga faser:

1. Den inledande kartläggning och konceptualiseringsfasen handlar bl a om psykoedukation, d v s att förklara teorimodellen och begrepp som används (såsom behov, scheman, coping och modes) och identifiera aktuella problem i relation till klientens tidiga maladaptiva scheman och modes. Målsättningen är att börja etablera terapirelationen som en trygg bas för förändring samt att gemensamt formulera en sammanhållen konceptualisering. Genom en noggrann anamnes bildar man sig här en uppfattning om hur olika negativa behovserfarenheter under uppväxten präglat och format sårbarheten. Formuläret Young Schema Questionnaire (YSQ) visar om klienten skattar högt på tidiga maladaptiva scheman och i så fall på vilka. Genom anamnestagande och observationer av klientens beteenden i terapirummet och med hjälp av formuläret Schema Modes Inventory (SMI) får man en uppfattning om vilka dysfunktionella schemamodes som är särskilt framträdande hos klienten. Visualiseringsövningar används för att bekräfta och tydliggöra sambanden mellan klientens aktuella lidanden och de schemamodes hon uttrycker samt sambanden mellan hans/hennes aktuella schemamodes och erfarenheterna under uppväxten som format dem. För att fördjupa och stärka anamnesen för klientens upplevelse av sin relation med sina föräldrar (eller andra anknytningspersoner) används formuläret Young Parenting Inventory (YPI). Genom visualiseringsövningarna och YPI kan man bilda sig en specifik uppfattning om vilka behov som inte tillgodosetts ändamålsenligt under klientens uppväxt. Slutligen utforskas i denna fas klientens livsarenor och hur han/hon agerar inom respektive arena: vilken roll han/hon intar, med vem och vilka han/hon interagerar, vilka värderingar, attityder och levnadsregler som präglar arenorna, hur han/hon känner sig, ser på sig själv samt hur han/hon praktiskt fungerar. Således har man under kartläggning och konceptualiseringsfasen bildat sig en god uppfattning om klientens aktuella lidanden och problem i vardagen, utforskat dessa i relation till hans/hennes maladaptiva scheman och modes sett ur ett livsperspektiv samt kartlagt vilka grundläggande känslomässiga behov som inte tillgodosetts på ett ändamålsenligt sätt under uppväxten. Därtill har man utforskat klientens livsarenor för att se vilka yttre faktorer i vardagen som bidrar till att hålla honom/henne fast i lidanden och problem, men även vilka livsarenor som är potentiellt sunda och bra för klienten. Sammanställningen av ovanstående information utgör basen för klientens konceptualisering som en rational för terapin. 

2. Den andra delen är förändringsfasen. I denna fas sker själva processarbetet då man arbetar aktivt med att bryta och förändra destruktiva relationsmönster, tillgodose grundläggande känslomässiga behov och läka scheman inom ramen för terapirelationen samt hjälpa klienten förändra och/eller ta sig ur olika osunda livsarenor. Konkret kan detta arbete handla om att i terapirummet ta sig förbi copingmodes, sätta empatiska gränser för arga/impulsiva barnmodes, etablera sunt vuxenmode (hjärtkontakt), bekämpa dysfunktionella föräldermodes, schemaläkning (reparenting) av sårbart barnmode samt att bryta självnedbrytande livsmönster. Känslofokuserade interventioner (såsom visualisering, argt brev och stolsövning) används för schemaläkning i terapirummet och kognitiva interventioner används för att bemöta schemapräglade tankemönster. Beteendeinriktade interventioner används för att förändra copingstrategier i olika livsarenor: hemuppgifter. Minneskort för stöttning av klientens sunda vuxenmode i laddade situationer. 

3. Den tredje och avslutande delen av terapin är konsolideringsfasen, som är inriktad på att hjälpa klienten att formulera och successivt börja levandegöra en personlig livsvision. Med detta menas att klienten får hjälp att i mer konkreta termer börja upprätta ett meningsfullt och hållbart liv. Den första delen av konsolideringsfasen överlappar med förändringsfasen. I den senare delen går terapin mot ett gradvis avslut. Konkret kan arbetet i denna fas handla om att kartlägga och planera inför framtida risksituationer, formulera en sund personlig livsvision, stärka sunt vuxenmode, stärka nya sociala relationer, praktisera en personlig livsvision samt successivt avsluta.

Under samtliga faser i terapin tillämpas interventioner utifrån följande fyra huvudkategorier:

1. Fokus på terapirelationen. Identifiera scheman och modes i samband med händelser inom terapirelationen, ta sig förbi klientens coping genom empatisk konfrontation och reparenting av klientens känslomässiga behov när de framträder i rummet. 

2. Upplevelsebaserade interventioner. Hjälpa klienten att komma i kontakt med relationella erfarenheter kopplade till en maladaptiv schemautveckling och tillgodose klientens känslomässiga behov, t ex visualiseringsövningar och reparenting. 

3. Kognitiva interventioner. Identifiera och påverka klientens sätt att tolka händelser och skapa begriplighet om sig själv och andra, t ex kognitiv analys av olika problemsituationer och stolsövningar. 

4. Beteendefokuserade interventioner. Exempelvis kartlägga självnedbrytande livsmönster och bryta dysfunktionella copingstrategier, formulera en personlig livsvision och rollspela nya ändamålsenliga beteenden. 

Mellan sessionerna får klienten i regel med sig väl avvägda hemuppgifter och självhjälpstekniker i syfte att hålla terapiprocessen levande. Notera att samtliga interventioner, oavsett huvudområde, antingen direkt eller indirekt syftar till att främja en hållbar behovstillfredsställelse hos klienten.

Målsättningen med schematerapi.

Målsättningen med schematerapi är att hjälpa klienten att utveckla en känslomässig grundtrygghet och självständighet. Med detta menas att klienten inom rimliga ramar har ett empatiskt och bekräftande förhållningssätt till sig själv och andra, kan etablera nära hållbara relationer, har tilltro till sina förmågor samt nyfiket utforskar omvärlden och känner meningsfullhet i livet. En grundförutsättning för att uppnå detta är schemaläkning. Samtliga schematerapeutiska interventioner syftar antingen direkt eller indirekt till att hjälpa klienten att få sina grundläggande känslomässiga behov tillgodosedda på ett ändamålsenligt sätt. Med schemaläkning menas att klientens tidiga maladaptiva schema/scheman inte triggas lika lätt längre i olika sammanhang och att när de väl triggas så kan klienten, i ett sunt vuxenmode, hantera de minnen, sensationer, känslor och tankar som schemat drar igång.

Yttre ramar för schematerapi.

I regel träffar terapeuten klienten en gång i veckan (ca en timme), men man kan ses både glesare och oftare om det möter klientens aktuella utvecklingsbehov. Vid grav anknytningsrelaterad problematik är det t ex vanligt med två sessioner per vecka till dess att terapirelationen stabiliserats, vilket ibland kan ta upp till ett år. Därefter ses man en gång i veckan under en lång period för att successivt glesa ut träffarna och kanske ses varannan veckan innan avslut. 
I en schematerapi ges möjlighet till extrakontakt mellan sessionerna, t ex via e-post, sms och/eller telefonkontakt. Anledningen till att man ger denna möjlighet varierar utifrån klientens problematik. Det kan handla om att få en klient med utpräglad känslomässig försummelse att känna sig mindre ensam, att hjälpa en klient att hantera suicidala kriser eller det kan syfta till att försöka motverka allvarliga självskadebeteenden. 
I en schematerapi skriver man inga kontrakt med klienten inför behandlingen, mer än att man säkerställer att klienten är införstådd med den övergripande behandlingsfilosofin. Man ser behandlingen i analogi med ett sunt föräldraskap – man listar inte upp regler innan det eventuellt blir påkallat. Om det uppkommer behov av specifika villkor och regler är det något som man upprättar tillsammans med klienten utifrån aktuell situation. Om uppgjorda regler och nödvändiga ramar bryts är det viktigt att utforma och fullfölja tydliga konsekvenser. 
All kontakt dokumenteras och journalförs i sedvanlig ordning.

Behandlingslängd schematerapi.

Behandlingslängden i en schematerapi varierar och påverkas både av klientens psykologiska problembild och av livsstilsmässiga omständigheter. Det kan vara svårt att hjälpa en klient som sitter fast i ett destruktivt livssammanhang och som saknar nödvändiga ekonomiska förutsättningar att ta sig vidare. Klienten kan vara psykologiskt välfungerande men befinna sig i en praktisk livssituation som omöjliggör ett drägligt liv och som hela tiden hotar att dra tillbaka klienten i psykisk ohälsa. Att arbeta schematerapeutiskt med personlighetsrelaterad problematik tar i regel mellan ett till fyra år beroende på omständigheterna. Den sista fasen som innefattar förändringar inom osunda livsarenor (det s k ”livsklistret”) är i regel den som tar längst tid.